پی دی اف جلسه هفتم فیزیولوژِی گردش خون

صفحه 1:
ركشن عاتم اساو : و ۰ ف كرو دا ‎Were‏ ‏¢ Faculy of Medicine| 

صفحه 2:
وریدی) رمگرداند وقتی قلب مقیض می شود , خروجی به تام الا 35016 به شريان ها ورد می شود و در شریان ها مولفه هایی بر روی اين خروجی تاثیر ميگذارند. ب ین موفه ها گنجایش شریان با فاومت عروق می گوبند. بازگشت وریدی سه قلب -ه. شربن(مقومت عروقی) اتكته ؛ متابوليسم باقتى ميزا ن با خون دريافتى بافت افزايش مى يابد و درتنيجه بازكشت وريدى به قلب نيز افزايش مى يابد. (تنظيم متايوليكى جريان خون باقتى ) تكته : قلب تعادل را يبن اين جند بارامتر اجزاى عروقى برقرار ميكند. ركشت وريد .را تغبين عى 'كنذ.. هرجقدر متابوليسم يافتى, يتدكس قلبى: برون ده قلبى به ازاى واحد سطح بدن مى باش د كه با سن. اندازه بدن. ميزان فعاليت بدن و- مرتبط مى باشد. موقل مر سيرد مدي فصقم ‎lis andl‏ سید که تین ‎ea ut ellen ong‏ و يا افزايش سن مقدار آن كاهش مى يايد اين منحنى هم نششان مى دهد كه با افزايش فعاليت ميزان برون ده قلب افزايش مى يابد. Wor uttering saree Meters) 

صفحه 3:
شاخص ‎(cardiac index)‏ این شاخ به سیون ده قلی فد بای سلج مصاحت) بدن مى باشد.واحد أن ليث بر دقيقه ب مت ريع مى باشد. تقر ماسب بابروزده قلبى مى باشد وبا رابطه مستقيم دار يوون ه قلبى هر يك فر مسال روبه جوان بوذن ‎٠‏ كيلوكرم و قد 11 ساتيمت كه سيك نمی کند و یار خامی نار ب دقيه م بش ی رون هقی ید تست به سطع بدن وك تخمين زده شود تور ابو ده ی یر بر فیدر هو كدام از بطن ها مى باشد ته مجموع " بطلن. ون ده قلبى بعد از ولد ازايش مى ابد و از يك سنى به بعد كاهش مى يايد همالطور كه كفته شد بافت هابه ميزن متابوليسم و كارشان خون هريافت مكنيد وبابد ارتباطى بين خون ورودى به قلب و خروجى از أن وجود داشته باش تا البق شود غونى كه وار بطن ميشود (ه ‎I Ane he‏ ‎Sard‏ سار که کت شد ان میم دق اویش خون ورد به تب قرت بای قلب هم فش مهد در تب خون خرجی هم فيش بيدا شواهد كرد. همجنين وقلى خون واد دهليز هامى شود یسم 500 880 هم فال مى شوك Brain bridge ‎pa Ah po AP Fg aly‏ راضال مى كند وين عصب مستقيم أي كوه ابرم ‎i)‏ ملک ال فا دام برد ات یی رب قلب مور شود و در تج رون دق ‎he ‏اراي‎ ‎Ss ey es Bra brig ‏اق‎ ١ ‏:ين رفلكى‎ ‏عرور: وقنى کشت بریدی ليق ميد در درجه اول رفلكس 08 ‎IIE i fae‏ ‏قمال مشود و درتئيجه آنها برون ده قلبى افزابش مى يابدء ‏گر بافت ها در حداقل فعالبتباشند ناژ به مود کمثری دارند و در تتيجه لزومى ندارد جريان خون زيادى داشته باشند. برمكس أن ثيز وجود دارد كه به مواد بيشترى نياز دارند و در أن صورت خون بيشترى وارد و سيس خارج مى شود و هر نتيجه أن بلزكشت ورهدى هم بالا. ‎ ‎ ‎ne ‎cater eaten tr ‏مرن ری یش با کشت ورد داز ی الیش یا کند.‎ ‏تكته يرون ده فبى معلل نيز كلى باتهاى بدن به جوبان حون مى باد‎ ‏نکن در طول فعاليت ورزشى. ار ای (خروجی کاری ال ‏ماب ییون ده لیات ‎55-850 ‎1 ‎ ‏نکن یش برون ده قلبی ریب مسب بیش ممرف لسن ‎ae‏ ‏نكت هرجقدر بار كارى بيشت بلشد مصرف اكسيزن بيشخر مي‌شود .وهر تتيجه أن جريان حون الوايش مى يبد وسيس برون ده قلسي الرايش مى ید ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 4:
‎output‏ ۲۵96هتبر روی فشار متوسط شرینی و فشار دهلیز راست (2۷8) را نشان می ‎ ‏تمودار زیر دهد (محور افقی برون ده قلبی و محور عمودی هم فشار خون را بر حسب ع000۴تشان می دهد). زماتی كه يرون ده قلبى در حالت نرمال ( فليتر در دقيقه) است. فشار متوسط شريانى تقرييا 95 00918 و فشار دهليز راست 0 0۳9!۹8است. با کاهش برون ده قلبى. فشار متوسط شرياني كاهش مى يابد. جون عاملى كه فشار خون را به وجود مى آورد. حجم خون است وبا كاهش حجم خون و كاهش ‎FLOW‏ فشار نيز كاهش مى يابدء اما فشار دهليز راست در حال فزایش است. در فشار ‏ ۷ 000148برون ده قلبی, فشار متوسط شرياني و فشار دهلیز راست. هر سه په تعادل می رسند که به آن فشار پر شدگی متوسط سیستمیک گفته می شود (0106 عتی فشاری است که در آن فشار در تمامی قسمت های قلب و ورید ها ‎ ‏و شرین ها به. تعدل ی رسد.زماتی ان اقاق می افتد که قلب خاموش شود (برون ده صفر شود در ان حالت که برون ده قلب صفر است. فشار شربانی 100 ۴9۳9/8 است اما قشار وريد هاى انتهابي در حد 0 و۳۳ می باشد. در تتبجه همین اختلاف فشار باعث حرکت خون از شریان ها به سمت وربد ها می شود. توجه شود كه جون وريد ها نسبت به شربان ها حجم بیشتری از خون را در خود جای می دهند. فشار آن ها از شربان ها کمتر بوده و حدود 7 ۱۳0۲18است (برابر با قشار متوسط پر شدگی گردش خون) بعنی از آن جایی که حجم داخلیورید ها از شزبان ها بزرگتراست به ازای مقدار خون مساوی. فشار آن ها یکسان نبوده و کمتر است تا همین اختلاف فشار باعث حرکت خون به مت ورید ها شود. ‎100: ‎E ‎2 50 8 Fit 8 al Pee] ‎ ‎(Cardiac Output Lin) 

صفحه 5:
سوال : جرا فشار تعادل براير ا است و برابر مبانكين فشار ابه علت كمبليانس ز اد وريد ها و جايكيرى خون زياد در 7 بدون ینی و وریدی بعنی :۵ 0088 ‎Scag‏ آن ها, تجمع خون در ورید ها و عدم برداشت آن. رات قابل توجه فشار خواهد بود. و فشار تعادلى يرابر با همان فشار پر شدگی سیستمیک خواهد بود كايتون.. بايد نوجه داشت عه اكر اختلاف فشار بای بازگشت وریدی صفر بشد. هیچ بازگشت وریدی نخواهيم داشت. در واقع هنگامیکه فشار دهلیز راست بلا می رود و با قشار ميانگین پر شدگی برابر می شود. ديكر جريان خون به سمت دهليز راست برقرار نميشود ولى هتكامي كه فشار دهليز راست ندریجا کمتر از فشار مبانكين بر شدكي سيستميك شود. پازگشت وریدی هم زياد مى شود. به عبارتى هرجه اختلاف بين فشار مبنگین پر شدگي سیستمیک و فشار دهلیز راست افزایش_باید.برگشت وریدی هم زیاد می شود خطوط نقطه جبن در ابن تصوير نشان ميدهد با حداكثر جه مقدار حجم خون بر شده در عروق بتوان به فشار | ميليمتر جيوه رسيد كه برابر با ۵ البتر است منحنى سبز و آبى به ترتيب اثر فعاليت زياد و کم اسمياتيك زا بز فشاز ميانكين ‎Ops BF Say‏ نشانميدهد. تحريك قوى سمباتيك همه عروق خونى سيستميك و نیز عروق ريوى بزرك و حفرات قبل را متقبض ميكند. بس ظرقيت دستگاه عروقى كم ميشود. بايد در نظر بكيريم در حجم طبیعی خون. حداکثر تحریک سمپاتیک فشار مبانگین پرشدگی گردش خون راز ۷ میلیمتر جیوه به حدود ۲ برایر اين مقدار يعني = Strong sympathetic ‘stimulation ‘= Normal circulatory ‘system ‘= Complete sympathetic inition 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Volume (milliters) 0 ۴امیلی متر جیوه افزایش میدهد. در عوض مهار کامل سیستم سمپاتیک هم عروق خوتی و هم قلب را شل مى كند و فشار ميائكين برشدكى كردش خون از مقدار طبيعى لاميلى متر جيوه به ميلى متر جيوه كافش ميدهد. Mean circulatory filling pressure (mm Hg) 

صفحه 6:
0 مومت کل محیطی ]موه ۲۵۵۱۳۵۲۳۵ :7۳8 ‎cO:Cardiac output‏ هن 0۳ طیق رل لا ون ده قلبى با مقومت مروقى یه سکس درد در شکل, مجور طولی میا مقاومت عروفى كه به درصد. نسبت به حالت ترمال نوشته شده اسث و محور عمودى برون ده قلبى يا فشار خون مى باشد و خط مشكي وضعيت نرمال فرد مى باشد. با كاهش ۳۹ [بون ده قلبى اقزايش بيدا ميكند. *كاهش 158 در بيماريهاى مثل برى برى و هابر تروئيدى و آنمى انقاق مى لفت “در بيمارىهاى هاببوتبروثيديزم و قطع يكى از اعضاى بدن +15 «فزايش مى يابد و در نتيجه يرون ده قلبى كاهش مى يايد بری‌بری: ابن بيمارى به دليل كمبود ويتامين تيامين 81 در رؤيم غذابى 8 ورید بزرگ ایجاد شود. مقادير بيش از حدى خون مستقيما از اشريان وارد وريد مى شود. اين حالت, مقاومت محيطى کل را شدت کاهش و در نتيجه بازكشت وريدى و برون ده قلبى ‎Op‏ ‏شدت الیش میدهد ‎wm Wo vo wo‏ 5 ‎i 1‏ ایجاد می شود. کمبود این ویتامین توانابى بافت ها در ستفاده از برخی 3 ‎id g‏ مواد غذایی را کاهش میدهد. به دنبال آن مكانيسم هاى جريان خون 1 ]3 ‎al‏ ‏موضعى يفت جهت جبران, ياعث اتساع واشح قر عروق ‎i 24 Bg atte‏ شوند كاهى مقاومت محيطى كل حتى تانصف حالت عادى هم كله ‎ES BB‏ مه مى يابد. 3 ‎fa A‏ بازگشت وریدی و برون ده قلبی هم اغلب در ; ‎SSF‏ م بلتد مدت ب دو براير حالت طبیعی افایش می ید ‎i i‏ و 11 فیستول ‏ شنت) شربانی وریدی: هر جا یک فیسئول (که ‎ioe Se‏ شنت /الللهم ناميده ميشود) بين يك شريان يزرك ويك ۱ ‎i‏ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 7:
منحنی عملکره قلبی محور تمد زير فشار دحليزى راست و محور لابرون ده قلبى را نشان ميدهد . با قرليش فشار دهليز رلست تا ”+ يا 47 يا + ميل متر جيه برون ذه قلبى افزايش خواهد يافت و بس از أن با فایش فشر در دهلیز راست» برون ده قلبى ثابت غواهد ‎(Sie pd at‏ نكتهز با كافش فشار دهليز راست از صفر به سمت منفى برو ده قلبى كاهش ببدا م ىكند ما كعاكان مغدارى يرون ده قلبى خواهيم داشت. نكتهة در وضعيت نما فشار دطيزى تزديك صفر مبليمتر جيو استه يرون ده قلبى در اين نقطه حدود 3 بتر هر دقيقه مى باشدم ‎HO‏ برون ده قلبى در فشار دعليزى ری وید تكتهة يرون ده قلبى در فشار هاى +4 يا 7+ میلیمتر جیوه به خط صاف مى رسد در نتيجه فشار دهليزى هر جه بش از أن افزايش يابد نمىتوائد خون اضافى وارد بعلن ها كند نا بعد ا مكانيسم ‎Ph ata pressure (rn Ha) PP NSP SFB EAI SIS‏ خارج كند. در واقع در اين نقطه قدرث اتقباضى و كتجايش قلب به حداكثر رسيده لست. ‎het al‏ جیوه ‎ ‎pia tS‏ که فخر دلیز رات در حدود ۲ با ۳+ یی مثر جیوه بش این فشار كم به وريدهاى 6808 808 منتقل شده وباعت كلابسه شدن وريد ها (روى هم بند مى أبند) و در نتيجه کاهش بازكشت وريدى به جاى اقزايش أن مىشود. همجنين با منفى ثر شدن فشار دهليزىء خون تعايل ورود به بطن هارا از دست داده و برون ده قلبى كاهش مىيايد. ‏عواملى كه كارايى قلب را زياد ميكند ‎.١‏ محرك هاى عصبى: تركيبى از تحريك سمياتيك و مهار بارا سمباتيك بازده قلب را زياد ميكند و ‎ ‏ضربان قلب را فا بپرتروفیقلبی: افزایش طولنی مدت بار کاری قلب ولی نه در حدی که به قلب آسیب پرساند : ‏میدهد و فدرت اقبافی را زد میکند ‎ ‏باع افزایش‌حجم و قدرت انقباضى عضله قلب ميشود. ‏عواملی که باعث ایجاد قلب کم تحرک میشوند هر عاملى كه توانابى قلب را برا پمپ خون کاهش میدهد. باعت کم تحرکی میشود متا افزایش مقاومت شرینی در مقابل پمپ قلب مثلا هيبرتانسيون. ببمارى هاى دريجه اى و مادرزادى و ‎eB ek‏ 

صفحه 8:
علل کاهش برون ده قلب به دو دسته تقسیم میشوند ‎)١‏ ناشى از عوامل قبی مثل تامپوندقلب و نارسایی قلب ۲ ناشی از عوامل غیر قلبی و ناشی از کاهش باز گشت وریدی: هر عاملي که باز گشت وربدی را كم كند : يرون ده قلب را کاهش میدهد ازجمله *_کاهش حجم خون (شوک هموراژیک) © اتساع حاد وریدی *_انسداد ورید های بزرگ * هيبرتبروئيديسم كه با كاهش متابوليسم . جريان خون بافتى و يرون ده کاهش می یابد جمع بندی حالت اول: برون ده قلبى به علت كاهش مقاومت كل محيطى كاهش مى يابد اما عملكرد قلبى تقيير نمی كندا براى مثال اكر فردى ببمارى برى يرى داشته باشد. مقاومت كل محيطى در بدن وى كاهش پیدا کرده (مقاومتی در برابر خروج خون نیست!) و برون ده قلبی بیش تر شده است. حالت دوم: برون ده قلبى كاهشن مى يابد كه يا به علت كاهش عملكرد قلب است(شوک کاردیوزنیک) يا هم به دليل كاهش با گشت وریدی! باز گشت وریدی کی گم می شود؟ ۱- حجم کم تر شود(شوک هموراژیک) ؟- اتصال وريدى باشد ‏ ۳- يك اندام حذف شود 6- متابوليسم كاهش بيدا كثد Control youna adits) سس 

صفحه 9:
عوامل خارج قلبی موثر بر برون ده قلبی ‎lad‏ از سرون بقلب وارد مى شوند يامت كاهش بزون ده قي ‎ly‏ شد. بای مل ار خرف جنپ مفیتر شود بازگشت وریدی و يرون ده قلبى افزايش خواهند يافت. أكر فشار قضاى جنب متبتتر شود كاركرد قل ضميف تر مى شود و يرل إيجاد برون ده قلمى 3 لبثر ب داقيقه بأيستى فشار دهليزى ود را. بالا بيرد تابر فشار خارجى غليه كند كه اين فشار بالاى دهليزى در بلند مدت اثرات يدى روى قلب خواهد كناشت. ‏همجنين اكر فضلى بريكارد دجار تجمع مايع شود (تمهونلة) ‎٠‏ ‏روى قلب قشار وارد شده و منحنى هاى أبى رنك إيجاد. خواهند شد ‏قشار عادى هرون بلور (حفره جتب) *- ميل ميتر جيوه الست و براى مثال اكر به "- اقزايش بيدا كند قلب بايد يا فشار خارجى .بيشتوى مفابله كند و به زلى فشار دهطيزى رلسث برايو هر حال مال مرونده كمترى خولهد داشت و تمودار يه سمت رقت نومال بوونده تكمترى خواهد داشت و تموفار 2 هم مد 6 ا حرکت خواهد کرد و برعکس ‎Aight ava pressure (Hg)‏ ‎ ‎ ‏وقتی که فشار جنب به ۳- و ۴- میلی متر جیوه می رسد. نمودار حالت كقه بيدا مى كند. جرا؟. ‏این کنهبه عت کلاپس ورید هأى درون قفسه سيته إيجاد ميشود. يعنى فشار منفی دهلیز راست باصت ‎ ‏مکش دیورههای ورید های درحال ورودبه قفسه سبنهمیشود و از دامه چرین باقن خون از وریدهای محیطی جلوگیری میکند. در ‏تتيجه فشار هاى منفى دهليز راست هم تميتوائد بازكشت وريدى را به مقدار بالاتر از قشار دهلیزی طببعی ‎sla (mmHg 0)‏ ‏وقتی که فشار کاهش می یبد وریدهیی که نزدیک قبل می‌شون.تمایل دارند روی هم پخواند | درنتیجه مقاومت در پرابر ورد خون بیش تر شده و خون زبادیواردقلب نمی شود: از طرف دیگر ركشت ‏وریدی بیشتر شده و برون ده قلبی هم زياد مى شود ‎ ‏تا زمان كه فشار به. = ‎MMHG‏ برسد. فشار دهلیز راست افزایش پیدا خواهد کرد ام اگر رود منفی تر شدن فشار أدامه بيدا كند به علت اينكه وريدها روی هم می خوابند.مقاومت پیشتر شده و بازگشت وریدی کم تر می شود 

صفحه 10:
منحنی عملکرد عروقی یا منحنی بازگشت وریدی مطایق نمودر ۸۷ بای رسم منحنی بازگشت وریدیمحور ‎Cight atrial pressure) 2, jas 24 0). i‏ و محور عمودی 10 باز گشت وریدی ‎(VENOUS FetUEN)‏ در نظر گرفته می‌شود. منحنیعملکر عروقى در فشار دهليزى صفر ميلىمترجيوه (نقطه 8) باركشت وربدى حدود 3 ليت در دقبه رشان م‌دهد با توچه به أبن مقدار م نوان نتيجه كرفت كه باركشت وريدى با برونده قلبى برابر است. در ابن نقطه قلب در حال قعاليت بوده و عروق با قلب تعامل ‎BR ae‏ افزایش فشار دهلیزی(فلش ۱ کشت وریدیکاهش می‌بید. زرا هنگامی كه فشار دهليزى بيشت از مقدار ثرمال مىشود. خون درون وربدهاى بشت دهليزها تمايل كمترى براى ورود به دهليز خواهد داشت. كاهش باركثت وربدى نا توقف جريان وربدى و متوقف شدن عمل بمبى قلب ادامه بيدا كرده و ميزان بازكشت وريدى در +1 مبلىمترجيوه به صغر مىرسدانقله 3ا) فشار دهليزى /1+ ميلىمترجيوه معادل فشار يرشدكى عمومى متوسط كودش خون است. يعنى اكر قلب را خاموش شده و جريانخون در عروق متوقف شود. فشار در ‎ots‏ قطعات قلب و عروق برابر خواهد شد مناطقى با فشار بابين دجار ازايش فثار و مناطقى ب فشار بلا دجار كاهش فثار م شوند. و در تقطداى به تعادل مىرسند. قشار در اين نقطه 'ا* ميلمتر جبوه مىياشد كه به أن فشار برشدكى متوسط عمومى مى كويند. (در اين حالت قلب خون كار تاكرده و جريانخونى وجود ندارد. بنابراين بازكشت وريدى نيز صفر خواهد بود.). با كاهش فشار دهليزى (فلش ‎0١‏ براى مثال أز ‎٠‏ ميلىمترجيوه به 6- ميلى مترجيوه از کشت وریدی ‎le ab‏ وی س از آن بت مانده و منحنى به يك خط راست (0ا012083) تبديل خواهد شد. يعنى با كاهش بيشتر فشار دهليزى. بازكشت وريدى تغييرى تكرده و ای یمان نیت شون فخار دهلمزى باعث منفتر شدن فشار انتهاى وربدهابي كه به دهليزها موروند شده و بات شمه ها ينها مايل به علايسة شدن ويعا رده و روى هم يقت كه اغتمی‌شود با کشت وریدی ب ‎I ge He‏ ده جود 1308310 بش ‘Venous return (L/min) “8 1 0 4 4738 Right atrial pressure (mm Hg) 

صفحه 11:
تعيين برون‌ده قلبی با توجه به منحنی‌های عملکرد قلبی و بازگشت وریدی عروق ثابت و قدرت انقباضى عروق تتغيير كند أكر قلب را با دارو برتوان كرده كه فقط روى قلب اثر بكذارد؛ و بر عروق هيج تاثيرى نداشته باشد» فقط منحى عملكرد ‎(ol‏ ‏جابدجا شدد» و بر اساس آن ميتوان وضعيث قلب و عروق ل تخمين زده و تغيوات فشار را موود بررسي قرار داد. براى مثال مکانیسم فرانک استارلینگ ر تقویت کرده و خون. بیشتری به داخل قلب واردکرده با با داروزی دیگره كانالهاى كلسيعى را باز كرده؛ ميزان كلسيم ورودى به سلول عضله قلب را افزايش داده و قدرت انقياضى قلب رابالا حجريم. ‎٠.‏ ‏متحى عملكرد قلبى (منح١)‏ در اين مثايها تنها جايه جا خواهد ‎NPAT IS‏ شده زا فقط عملکردقلیتقیر کرده و فعالیت آن زیدخواهد. ۰ شد؛ يع به ااى هر فشار دهايزى» برونده قلى بالاترى خواهيم. 8 Cardiac output and venous return (Unin) داشت.بریمثال در حالت تال در قشاردهلیی صقرمیلی ۰۰۰ 416 ۰ 12 ۰ ۱8 4 4۵ 0 0 م مترجبوهبروندهقبی ۵ لیر در دقبقه است ‎Fight atrial pressure mmHg) Shi bh Ibe‏ AA ‏را بلاتربريم» در همان قشارصفر مییمترجیو؛ رده تمودر‎ owe قلبی حدود ‎٠١‏ ليتر ()در دقبقه خواهد شد. اما با بررسى ‎Sa‏ برونده قلبى بايد قلب و عروق و تعامل ميان اين دو ا در نظر كرفت. بنابراين ب افؤايش فدرت قلب (با داروها و محركها) برونده قلبى مطابق انتظار افزايش نمىيابد و به نقطه ف ني رسد» بلكه بروئده قلبى تقطه محل تقاطع منحى عملكرد قلبى با منحنى بازكشت وريدى (نقطه 3) ىرسدء كه برونده قلبى جديد نام خواهد كرفت» كه از برونده فلبى قبلى بالاتر استء در ‎Sle‏ كه فشار دهليز اند من ترى شود[ رای مثال ‎-١‏ ملي يمترجيوه). بنابراين با افزليش توان قلب فشار دهلوزى كاهش بيدا خواهد كرد» زيرا هنكاهى توان قلب افزايش يابدء خون درون خود با زود تر خالى كرده و در بشت آن فشار دهليزى راست منفی‌تر ی شوده که خود باعث افزایش بازگشت وریدی ی‌شوده کد خود کمک می‌کند برون ده قلبی بالا بماند. برعكس اين حالت در ضعف قلبى خواهد بود: أكر قبى ضعيفتر شود منحنى جديد باييزتر از منحنى اوليه خواهد بود. و بروندة ‎lb‏ جديد نفطه تقاطع جديدى خواهد بود كه در آن فشار دهليزى بالا (باى مثال ‎١‏ مبلىمترجيوه) خواهد بود بتابراين هنكاهى كه قلب ضعیف است بروندهقلی اهش بيدا كردهه زا قلب نمرتواند خون را به طور كامل بعب كرده و از خود خارج كنده همين عامل باعث شود خون از بطن به دهايز بس زده شده و فشار دهليزى افزليش يابد. در ‎hy‏ منحى 1 منحى عملكرد قبى بوده كه در صفر ميلرمترجيوه برودده قلي را نشان ى دهد, و متحق ‎SUNT‏ بارگشت وریدی است که در صقر مییمترجیوه فشار دهلیزی» ارگشت وریدی را نشان ‌دهد. در تقطه ۷+ [فشار پرشدگ متوسط عموی) بازگشت وریدی صفر؛ و هتگای که بازگشت ویدی صفر باشد؛ برونده قلی تير صفر خواهد بود. نقطه. برخورد 9 835 ‎ls (A dab)‏ است که شار دهليرى حدود صفر ميلرمترجيوه یا ندی کم [زر ۱+ مل‌متجیو) و بوندهقلی با برگشت وردی حدود ۵ لیر در دقیقه است. قدرت انقباضیقلب ثابت و وضعیت عروق تغیر کند در حالت دیگری که مورد برسي قرار می‌گیرد قلب بیمازی در حالت طبیعی قرار داشته و فعالیت قابت و نرمالی دارد و همچتین ۵ لیتر خون هر دقيقه يعب مىكند داروس به بيمار داده مىشود كه باعث انقباض وريدها شده و أنها را نکر م‌کند. ب تدك شدن و فشرده شدن وريدها كه مخلزن خرون مسحده خين فغيرمشده عرون أزبها به قنب تغلية مو شود بدايراين با اققياقن عروق بالاكشت وريدق لقزايش ياقته و متصلى. بازگشت وریدی (منحنی ۲) تفییر می‌کند. در حالی که متحتی عملکرد قلبی ثایت می‌ماند 

صفحه 12:
با زد شدن بزگشت وریدی؛فشاردهلیزی یز فزایش یفته و منحی به سمت با ی‌رود. نارای در هر فشر بزگشت وریدی. بالاتر خواهد بود و منحنى شكل جدیدی به خود ىكيرد إين نشان ى دهد حجم خون در بطنها افزایش یاف ‎Sou‏ ‏بازكشت وريدى باعث افرزايش قشار دهليز راست خواهد شد. همجنين برونده قلى افزايش یافته و نقطه تقاطع رو نمودار بزگشت وریدی جدید و عملكرد قابى خواهد بود. ۲ حال أكر وريدها ا تنك كرده و جلوى جريانخون را بكيريم :منحى بإيمزتر ىآيدء همجنين برونده قلبى نيز كاهش بيدا خواهد كرد إنقطه برخورد دو تمودار). اتزريق خون يا سرم و خوتريزى انمودار 84 در اين حالت أكر خون يا سرم به وريدهاى مريض تزديق كتيم؛ ‎ca ne‏ وريدى تغيير خواهد كرد. ب تزريق خون به وريدها بازكشت وريدى خون وى افزايش بابد» بنابراين فشار متوسط برشدى عموی بالا ی‌رود.برای مثال در انتقال خون منحنى بازكشت وريد تغير يافته ومنحنى بازكشت وريدى به سمت بالا وراست سوق بيدا ىكند اقزايش بشت وريدى خود باعث افزايش فشار دهليزك ى شود. نقطه ديكرى كه در اين حالت تغيير ‌کند؛نقطه فشار متوسط پرشدگ عموی است. ‎BOUL‏ سرع يا خون حجم اضافى خون وارد بدن فرد شده و فشار ميانكين برشدق سيستميك بالا مررود. يادآورىةيه طو ركلى با افزابش فشار ميانكين برشدك (برفيوزن خون) نمودار باركشت وريدى به سمت راست وبالا ‎Pay‏ ‏فشار ميائكين برشدق كه همان فشار منوسط بر شدى عموى است إدر خون ريزى) نمودار باركشت وريدى به سمت بإيين وجب كرود نكته: باتوجه به نمودار 88 ب انقباض وريد » منحق بازكشت وريدى به سعت بإلا ورودء در صورق كه فشار متوسط برشدى عموى تغيير نكند در مقايسه با حالق که اين فشار تغيير ىكندء منحى بازكشت وريدى افزايش كمترى خواهد داشت. ‘Venous return (Umin) هاچ هم مه و هد ‎Right atrial pressure (mm Hg)‏ نمودار ‎۸.٩‏ 

صفحه 13:
نمودار ‎4-1١‏ اثر تغييرات حجم كل خون بر فشار متوسط برشدكى كردش خون (منحنى هاى حجم - فشار براى كل سيستم كرد خون) اين متحنى هاء همجتين اثر تحريك شديد و مهار كامل سميانيك را نيز نشان ميدهند. مهو ویو نسح وس سوت ‎Cones eympanae‏ ‎aun‏ ‎(Noma vam‏ ‘Mean erculatory fling pressure (mm Ha) نمودار ۸۱۰ تا حجم کل خون را نان ی‌دهد. 7 00 2000 4000 3900 0و2 1300 و ‘Volume (ters) تأثیر مقاومت در برابربازگشت وریدی بر متحنی بازگشت وریدی: نمودار ۸-۱۱ تأثیرمقاومتهای مختلف در برایر با گشت وريدى را بر منحنى بازكشت وريدى نشان مى دهد. جتان كه بيداست, اكر مقاومت به نصف معمول كاهش يابد جريان خون دو براير مى شود و لذا منحنى به سمت بالا م جرخد وشيب أن دو برلبر ميشود. برعكس. اكر مقاومت به دو برابر حالت عادى افزايش بابد منحنى به سمت بابين مى جرخد وشيب أن نصف ميشود. ام توجه كنيد كه اك فشار دهليز راست تا حد فشار مياذكين ‎Fig‏ ‏سبستمیک اقؤايش يابد بازكشت وربدى در تمام سطوح مقاومت در برابر بازكشت وربدى به صفر مى رسد زرا كر اختلاف قشارى براى برفرارى جريان خون وجود نداشته باشد. فرقى ندارد كه كه مفاومت در كردش خون جقدر اسث و در هر صورت جريان به صفر مىرسد بنابراين صرف نظر از اين كه توان قلب تا جه حد كم مى شود حداكثر ميزائى كه فشار دهليز راست مى تواند افزايش يابد. ا حد فشار ميانكين برشداكى عمومى است. 

صفحه 14:
تأثیر تحریک سمپاتیک بر برون‌ده قلبی: تحریک سمبانیک هم بر قلب و هم بر كردش خون سيستميك اثر مىكذارد: اين تحریک باعث تقویت عمل بمبیقلب م‌شود و در گردش خون عمومی سیب ازابش فشارمانگین پرشدگی سیستمیک می شود زيرا عروق محيطى به ويزه وريدها ا منقبض میکند و مامت در بر بازگشت وریدی رابالا ميرد. در مودر ۰۸-۱۲ منحنی های طبیعیبرون ده قلی و با گشت وریدی با خطوط تیه نشان اه شده اند ابن دو منحنى در نقطه ۸ با یکدیگربرابرند.نقظه نشان دهنده بازگشت وریدی طبیعی و برون طبيعى قلب به مقدار 8 ليتر در دفيقه و فشار دهلیزراست. طبيعى به مقدار صفر ميلى متر جيوه أست. در شكل توجه كنيد كه حداكثر تحريك سمباتيك (منحنى هاى سيزاياعث افزايش فشار مینگینپرشدگی 5 ۷ یود (نقطه ای که منجنی بازگشت وریدی بهصفر مرسد) و زد پمپ قلب و نزدیک به ‎٠١١‏ اقزابش ميدهد در نتيجه برونده قلبى از مقدار طبيعى خود در نقطه تعادل ‎AA‏ حد دو براير در تقطة (آمی رسد با اين وجود فشار دهليز راست تغيير جندائى نم ىكند يس درجات مختلف تحريك سمياتيك مى ترائد برونده قلبى را تدريجا به حدود. دو بابر مفدار طبيعى برساند.تا اين كه ظرف ججند ثانيه با جند دقيقه ساير مكانيسم هاى جبرائى اثر كنند. اثر مهار سمياتيك بر برونده قلبى: دستكاه عصبى سمبانيك را مى توان يا بى حسى كامل نخاعى با برخى داروها ماتند هكزامتونيوم, كه ماع تال ايمبالس هاى عصبى در عقده هاى اتونوم مى شوندء مهار كرد. دو منحنى بابين تمودار 4-1 تماائكر اثر مهار سمباتيك بر اثر بى حسى كامل نخاعى هستند و نشان مى دهند كه ‎١‏ ) فشار مياكين يرشدكى سيستميك به حدود ؟ ميلىمتر جیوه افت بيدا كرده و؟) بازده يمب قلب به حدود 8 درصد مقدار طبيعى كاهش يافته است. برونده قلبى از نقطه شهبه نقطه (8افت مى كند يعنى به حدود +17 مقدار طبيعى مى رد al aa Se C ae 13 ie Evo 7 So Right atrial pressure (mm Hg) خلاسهکلیمطلب نها تغيير قعاليت قليى ويا تنه تغيير عروقى ا ابت ماندن قدرت القياض قلب يه مغدار سيار كمترى تسيت به همزمان شدن دو حالت ميتواتد بر يرونده و باز كشت وريدى مور پشند. 

صفحه 15:
1۳۳8 وکا ‎gt i nn mi)‏ ‎ap oe LSE pA Jags‏ 8 كد تأر رات هر و ال قارع قلب و کی پسی قلب را شنم Venous return (Limin) a 6 4 48 +2 Right atrial pressure (mm Hg) نمودر ۸.۱۲ تابر فشار متوسط برشدگ ميانكين را نشان ی‌دهد. 

صفحه 16:
8 Cardiac output and venous return (L/min) +8 +2 ight atrial pressure (mm Hg) Figure 20-17. Analysis of successive changes in cardiac output and right atrial pressure in a human after a large arteriovenous (AV) fis- tula is suddenly opened. The stages of the analyss, as shown by the caulbrium points, are as follows: A, normal conditions; 8, immedi- ing the AV fistula; C, 1 minute or so after the sym- pathetic retlexes have become active; and D, several weeks after the blood volume has increased and the heart has begun to hypertrophy, نمودار ۸۱۴ تغییرات پس از باز شدن یه فیستول بزرگ شرینی وریدی را نشان ی‌دهد. كه تغييرات ناشى ز تغبر ناكهاتى مقاومت عروق در جالت فيستول ميباشد 

صفحه 17:
0 410 ۵ 6 4 2 ‎Central enous pressure (mm Ha)‏ میشود منحنى أز حالت .8 به حالت 8 در صورت ايجاد خوتريزى حجم زيادى از خون به طور تاه ميرسد جون حجم در كردش و بازكشت وريدى به دنبال آن كم ميشود بلافاصله با تحزيك سمباتيك ابتدا قدرت انفباضى قلب افزايش بيدا مى كند و به نقطه © ميرسد ولى بازكشت وريدى هنوز به سطح ترمال ترسيدة است با ادامه تحريك سعباتيك و تنكى عروق باركشت وريدى افزايش بيدا ميكند زيش يافته و به نقطه جديدى در نقطه (أبه تعادل بس در ائر وارد عمل شدن هردو برونده قلبى بيشتر ميرستد تكته : كر حجم از دست رفته بيشتر بود اين فرايند أنفاق نمى افتاد. 

جه م مقدمه قلب در مركز قرار دارد و در پشت قلب وريد هايي خون را به آن تحت عنوان )venous returnبازگشت وريدي( برميگردانند وقتي قلب منقبض مي شود ،خروجي به نام cardic outputبه شريان ها وارد مي شود و در شريان ها مولفه هايي بر روي اين خروجي تاثير مي گذارند .به اين مولفه ها گنجايش شريان با مقاومت عروق مي گويند. بازگشت وريدي قلب شريان)مقاومت عروقي( نكته :متابوليسم بافتي ميزا ن بازگشت وريدي را تعيين مي كند .هرچقدر متابوليسم بافتي بيشتر باشد خون دريافتي بافت افزايش مي يابد و درنتيجه بازگشت وريدي به قلب نيز افزايش مي يابد) .تنظيم متابوليكي جريان خون بافتي ( نكته :قلب تعادل را بين اين چند پارامتر اجزاي عروقي برقرار ميكند ايندكس قلبي :برون ده قلبي به ازاي واحد سطح بدن مي باش د كه با سن ،اندازه بدن ،ميزان فعاليت بدن و ...مرتبط مي باشد. در شكل زير هم برون ده قلبي ) (cardiac outputنشان داده شده است؛ كه بيشترين برون ده قلبي در سن ده سالگي است و با افزايش سن مقدار آن كاهش مي يابد اين منحني هم نشان مي دهد كه با افزايش فعاليت ميزان برون ده قلب افزايش مي يابد. 1 مطالعه بيشتر 2 نمودار زير تأثير ‏cardiac outputبر روي فشار متوسط شرياني و فشار دهليز راست ) (CVPرا نشان مي دهد )محور افقي برون ده قلبي و محور عمودي هم فشار خون را بر حسبmmHgنشان مي دهد( .زماني كه برون ده قلبي در حالت نرمال ) ٥ليتر در دقيقه( است ،فشار متوسط شرياني تقريبا mmHg 95و فشار دهليز راست mmHg 0است .با كاهش برون ده قلبي ،فشار متوسط شرياني كاهش مي يابد .چون عاملي كه فشار خون را به وجود مي آورد ،حجم خون است و با كاهش حجم خون و كاهش ،Flowفشار نيز كاهش مي يابد؛ اما فشار دهليز راست در حال افزايش است .در فشار mmHg ٧برون ده قلبي ،فشار متوسط شرياني و فشار دهليز راست ،هر سه به تعادل مي رسند كه به آن فشار پر شدگي متوسط سيستميك گفته مي شود )(pmc؛ يعني فشاري است كه در آن فشار در تمامي قسمت هاي قلب و وريد ها و شريان ها به تعادل مي رسد .زماني اين اتفاق مي افتد كه قلب خاموش شود )برون ده صفر شود( .در اين حالت كه برون ده قلب صفر است ،فشار شرياني mmHg 100است اما فشار وريد هاي انتهايي در حد mmHg 0مي باشد .در نتيجه همين اختﻼف فشار باعث حركت خون از شريان ها به سمت وريد ها مي شود .توجه شود كه چون وريد ها نسبت به شريان ها حجم بيشتري از خون را در خود جاي مي دهند، فشار آن ها از شريان ها كمتر بوده و حدود mmHg 7است )برابر با فشار متوسط پر شدگي گردش خون( .يعني از آن جايي كه حجم داخلي وريد ها از شزيان ها بزرگتر است به ازاي مقدار خون مساوي، فشار آن ها يكسان نبوده و كمتر است تا همين اختﻼف فشار باعث حركت خون به سمت وريد ها شود. 3 سوال :چرا فشار تعادل برابر ٧است و برابر ميانگين فشار شرياني و وريدي يعني mmhg ٥٠نيست ؟ به علت كمپليانس زياد وريد ها و جايگيري خون زياد در آن ها ،تجمع خون در وريد ها و عدم برداشت آن بدون تغييرات قابل توجه فشار خواهد بود .و فشار تعادلي برابر با همان فشار پر شدگي سيستميك خواهد بود. گايتون :بايد توجه داشت كه اگر اختﻼف فشار براي بازگشت وريدي صفر باشد ،هيچ بازگشت وريدي نخواهيم داشت .در واقع هنگاميكه فشار دهليز راست باﻻ مي رود و با فشار ميانگين پر شدگي برابر مي شود، ديگر جريان خون به سمت دهليز راست برقرار نميشود ولي هنگامي كه فشار دهليز راست تدريجا كمتر از فشار ميانگين پر شدگي سيستميك شود ،بازگشت وريدي هم زياد مي شود .به عبارتي هرچه اختﻼف بين فشار ميانگين پر شدگي سيستميك و فشار دهليز راست افزايش يابد ،برگشت وريدي هم زياد مي شود خطوط نقطه چين در اين تصوير نشان ميدهد با حداكثر چه مقدار حجم خون پر شده در عروق ميتوان به فشار ٧ميليمتر جيوه رسيد كه برابر با ٥ ليتر است . منحني سبز و آبي به ترتيب اثر فعاليت زياد و كم سمپاتيك را بر فشار ميانگين پرشدگي گردش خون 7 نشانميدهد .تحريك قوي سمپاتيك همه عروق خوني سيستميك و نيز عروق ريوي بزرگ و حفرات قبل را فشار پرشدگی سيستميک منقبض ميكند .پس ظرفيت دستگاه عروقي كم ميشود .بايد در نظر بگيريم در حجم طبيعي خون، حداكثر تحريك سمپاتيك فشار ميانگين پرشدگي گردش خون را از ٧ميلي متر جيوه به حدود ٢برابر اين مقدار يعني ١٤ميلي متر جيوه افزايش ميدهد .در عوض مهار كامل سيستم سمپاتيك هم عروق خوني و هم قلب را شل مي كند و فشار ميانگين پرشدگي گردش خون از مقدار طبيعي ٧ميلي متر جيوه به ٤ميلي متر جيوه كاهش ميدهد. 4 BP (Blood Pressure) =CO × TPR CO: Cardiac output TPR: Total Peripheral Resistance ( )مقاومت کل محيطی 5 عواملي كه كارايي قلب را زياد ميكند .١محرك هاي عصبي :تركيبي از تحريك سمپاتيك و مهار پارا سمپاتيك بازده قلب را زياد ميكند و ضربان قلب را افزايش ميدهد و قدرت انقباضي را زياد ميكند .٢هيپرتروفي قلبي :افزايش طوﻻني مدت بار كاري قلب ولي نه در حدي كه به قلب آسيب برساند ، باعث افزايشحجم و قدرت انقباضي عضله قلب ميشود عواملي كه باعث ايجاد قلب كم تحرك ميشوند: هر عاملي كه توانايي قلب را براي پمپ خون كاهش ميدهد ،باعث كم تحركي ميشود مثﻼ افزايش مقاومت شرياني در مقابل پمپ قلب مثﻼ هيپرتانسيون ،بيماري هاي دريچه اي و مادرزادي و نارسايي قلبي 6 علل كاهش برون ده قلب به دو دسته تقسيم ميشوند: (١ناشي از عوامل قلبي مثل تامپوناد قلب و نارسايي قلب (٢ناشي از عوامل غير قلبي و ناشي از كاهش بازگشت وريدي :هر عاملي كه بازگشت وريدي را كم كند ،برون ده قلب را كاهش ميدهد ازجمله كاهش حجم خون )شوك هموراژيك( اتساع حاد وريدي انسداد وريد هاي بزرگ هيپرتيروئيديسم كه با كاهش متابوليسم ،جريان خون بافتي و برون ده كاهش مي يابد جمع بندي : حالت اول :بـرون ده قلبي به علت كاهش مقاومت كل محيطي كاهش مي يابد اما عملكـرد قلبي تغيير نمي كند! براي مثال اگر فردي بيماري بِري بِري داشته باشد ،مقاومت كل محيطي در بدن وي كاهش پيدا كرده )مقاومتي در برابر خروج خون نيست!( و برون ده قلبي بيش تر شده است. حالت دوم :برون ده قلبي كاهش مي يابد كه يا به علت كاهش عملكرد قلب است)شوك كارديوژنيك( ،يا هم به دليل كاهش بازگشت وريدي! بازگشت وريدي كِي كَم مي شود؟ -١حجم كم تر شود)شوك هموراژيك( -٢اتصال وريدي باشد -٣يك اندام حذف شود -٤متابوليسم كاهش پيدا كند 7 وقتي كه فشار جنب به -٣و -٤ميلي متر جيوه مي رسد ،نمودار حالت كفّه پيدا مي كند .چرا؟ اين كفه به علت كﻼپس وريد هاي درون قفسه سينه ايجاد ميشود .يعني فشار منفي دهليز راست باعث مكش ديواره هاي وريد هاي درحال ورود به قفسه سينه ميشود و از ادامه جريان يافتن خون از وريد هاي محيطي جلوگيري ميكند .در نتيجه فشار هاي منفي دهليز راست هم نميتواند بازگشت وريدي را به مقدار باﻻتر از فشار دهليزي طبيعي ) (mmHg 0برسانند . وقتي كه فشار كاهش مي يابد ،وريدهايي كه نزديك قبل ميشوند ،تمايل دارند روي هم بخوابند ! درنتيجه مقاومت در برابر ورود خون بيش تر شده و خون زيادي وارد قلب نمي شود؛ از طرف ديگر ،بازگشت وريدي بيشتر شده و برون ده قلبي هم زياد مي شود بنابراين ،تا زماني كه فشار به mmHg -٣برسد ،فشار دهليز راست افزايش پيدا خواهد كرد اما اگر روندِ منفي تر شدن فشار ادامه پيدا كند ،به علت اينكه وريدها روي هم مي خوابند ،مقاومت بيشتر شده و بازگشت وريدي كم تر مي شود 8 9 10 11 12 خﻼصه كلي مطلب :تنها تغيير فعاليت قلبي و يا تنها تغيير عروقي با ثابت ماندن قدرت انقباض قلب به مقدار بسيار كمتري نسبت به همزمان شدن دو حالت ميتوانند بر برونده و بازگشت وريدي موثر باشند 13 14 كه تغييرات ناشي از تغيير ناگهاني مقاومت عروق در حالت فيستول ميباشد 15 در صورت ايجاد خونريزي حجم زيادي از خون به طور ناگهان تخليه ميشود منحني از حالت Aبه حالت B ميرسد چون حجم در گردش و بازگشت وريدي به دنبال آن كم ميشود بﻼفاصله با تحزيك سمپاتيك ابتدا قدرت انقباضي قلب افزايش پيدا مي كند و به نقطه cميرسد ولي بازگشت وريدي هنوز به سطح نرمال نرسيده است با ادامه تحريك سمپاتيك و تنگي عروق بازگشت وريدي افزايش پيدا ميكند پس در اثر وارد عمل شدن هردو برونده قلبي بيشتر افزايش يافته و به نقطه جديدي در نقطه Dبه تعادل ميرسند نكته :اگر حجم از دست رفته بيشتر بود اين فرايند اتفاق نمي افتاد 16