بررسي فراواني_انحراف_س_توم_بيني_در_بيماران_مبتلا_به_سينوزيت_مزمن

بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز خالصه مقدمه: سینوزیت مزمن به عفونت سینوس های پارانازال گفته می شود که بیش از دوازده هفت44ه ادامه داشته باشد .عالیم این بیماری مشابه سینوزیت حاد است با این تفاوت که سردرد و درد صورت و تب در این نوع سینوزیت به ندرت دیده می شود .ابتال به سینوزیت مزمن در اثر اختالالت میکروآناتومیک خصوصًا در راه های هوایی باری44ک و ن44واحی تماس مخاطی بینی و سینوس ها ایجاد می شود .از جمله عوامل زمینه ساز می توان از انحراف سپتوم بینی نام برد. هدف این مطالعه بررسی شیوع سینوزیت مزمن در بیماران با انحراف سپتوم بی4444نی و همچنین بررسی میزان انسداد راههای تخلیه سینوسی به علت انحراف سپتوم و ش444دت و مدت بروز سینوزیت مزمن در بیماران مراجعه کننده به درمانگاه گوش ،حل44ق و بی44نی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز می باشد که به عنوان یکی از مراکز اص444لی ارجاع بیماران در شمال غرب ایران است. مواد وروش ها: این مطالعه مقطعی و از نوع توصیفی – تحلیلی است .موارد مورد مطالعه شامل 100بیمار مبتال ب4ه سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14تا 60سال می باشند که توسط متخصصین ENTویزیت شده اند .اطالعات بیماران از قبیل سن ،جنس ،سابقه بیماری سینوزیت ,سابقه درمان دارویي ,جراحی برای انحراف بینی (در صورت وجود) ،نتیجه سی تی اسکن و ...در برگه پرسشنامه بیمار ثبت شده است .داده های بدست آمده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS 17مورد بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفته است. یافته ها: 40%بیماران با عالیم مشکوک به سینوزیت,مبتال به سینوزیت مزمن ب44وده ان44د .ش44ایعترین علت سینوزیت این بیماران انحراف سپتوم بینی بوده است %12 .بیماران سابقه سپتوپالستی داشته ان44د. در %38بیماران سابقه ترومای بینی وجود داشته است .بین انحراف تيغه بيني و جنس44يت رابط44ه معنيداري وجود داشته است .در زنان انحراف سپتوم به راست و در مردان انحراف سپتوم به چپ ‌ به طور معناداری بیشتر بوده است .بین انحراف تيغه بيني و سابقه تروما رابطه معني‌داري وج44ود دارد .در بیمارانی که سابقه سپتوپالستي نداشته اند ،انحراف به طرف راست بیشتر بوده است. نتیجه گیری :با توجه به ارتباط سینوزیت مزمن با انحراف سپتوم بینی بنظر می رسد تعیین روش های درمانی و پروفیالکسی موثر بر سینوزیت و انجام روش های تشخیصی الزم و مناسب در افراد دارای انحراف سپتوم بینی ضروری می باشد. کلمات کلیدی :سینوزیت ،سینوزیت مزمن ،انحراف سپتوم بینی مقدمه سینوزیت مزمن به ،عفونت سینوس های پارانازال گفته می شود که بیش از دوازده هفته ادام44ه داش44ته باشد .در این نوع سینوزیت معموال عوامل مستعد کننده که در مورد سینوزیت حاد گفته شد وجود دارد. عالیم این بیماری مشابه سینوزیت حاد است با این تفاوت که سردرد ودرد ص44ورت و تب در این ن44وع سینوزیت به ندرت دیده می شود(.)2 ,1 سینوزیت مزمن در معیار های معرفی شده بر اساس وجود گروهی از عالئم و نشانه های بیماری همراه با یافته های رادیولوژیک مشخص می شود .ابتال به سینوزیت مزمن در اثر اختالالت میکروآناتومی4444ک خصوصًا راه های هوایی باریک و نواحی تماس مخاطی در بینی و سینوس ها ایجاد می شود(.)4 ,3 از جمله عوامل زمینه سازبرای انسداد دهانه سینوس ها و ایجاد سینوزیت مزمن می ت444وان از انحراف سپتوم بینی نام برد(.)6 ,5 اصول درمانی شامل شناسایی عوامل و معالجه براساس آن است .معالجه با آنتی بیوتی444ک مناسب در 4رداری رینوسینوزیت معموال حداقل 3-4هفته طول می کشد و برای انتخاب آنتی بیوتیک باید نمونه ب4 شود و نمونه فوق الزم است که کشت داده شده و طی کشت نوع آنتی بیوتیک با طیف اثر الزمه انتخاب شود .در صورت مقاوم بودن میکروب ممکن است آنتی بیوتیک وریدی تجویز شود .دیگر موارد درمانی شامل استفاده از قطره کورتیکواستروئید بینی ،شتشو با آب نمک ،استعمال دوره های کوت44اه م44دت از استروئیدهای خوراکی ،ضداحتقان ،ضد درد و موکولیتیک ها است .بیمارانی که آلرژی دارند ،آن44تی هیستامین خوراکی ,کورتون موضعی و ایمونوتراپی ،ممکن است نقش مهمی بازی کند(.)7 4ه دو 4نی را ب4 تیغه بینی که از قسمتهای غضروفی ،استخوانی و مخاطی تشکیل شده است ،فضای بی4 قسمت تقسیم می کند .در اثر ضربه یا رشد ناهماهنگ ،گاهی این تیغه انحنای شدید به ی444ک یا دو طرف بینی پیدا می کند و تنفس از راه بینی را دشوار می سازد .اصالح انحراف تیغ444ه بی444نی با جراحی امکان پذیر است .جراحی که بدین منظور صورت می گیرد سپتوپالستی نام دارد (.)8 ,5 هدف این مطالعه بررسی شیوع سینوزیت مزمن در بیماران با انحراف سپتوم بینی است ،همچ44نین 4ینوزیت 4روز س4 بررسی میزان انسداد راههای تخلیه سینوسی بر اثر انسداد سپتوم و شدت و مدت ب4 مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز می باشد که به عنوان یکی از مراکز اص44لی ارجاع بیماران در شمال غرب ایران است. تعريف واژه های کلیدی · سینوس :سینوسها فضاهای خالی پراز هوا هستند که در قسمت جلو جمجمه در ضخامت 4د. 4دا می کنن4 استخوانهای سر و صورت قرار دارند .این فضاها با منافذ ظریف به داخل بینی راه پی4 سطح داخل آن ها از الیه نازک بافت پوششی مفروش شده است .این مخاط ترشحات نرم و چسبنده ای به نام ترشحات مخاطی تولید می کنند تا مسیر بینی را مرطوب نگه دارد. · سینوزیت :آماس حاد یا مزمن الیه مخاطی در یک یا چند حفره اطراف بینی است. · سینوزیت مزمن :باقی بودن عالئم سینوزیت مانند احساس فش44ار در ص44ورت ،گرفتگی بی44نی و ترشحات پشت حلق است که بیش تر از 12هفته باقی باشد. · انحراف بینی :انحراف بینی ( )Septal Deviationمعموًال کجی تیغه بینی در قسمت غضروفی یا استخوانی داخلی بینی است وممکن است تاثیری روی شکل ظاهری بینی گذارد. 4ا 4نی ت4 · سپتوپالستی :سپتوپالستی نام عمل جراحی اصالحی است که در آن انحراف تیغه میانی بی4 حد امکان اصالح می شود. · گرافی واترز :در یک رادیو گرافی واترز استاندارد ریج پتروس استخوان تمپورال در زیر سینوس 4وده و در ماگزیال تصویر می شود .این رادیوگرافی برای بررسی سینوسهای ماگزیالری اختصاصی ب4 تشخیص سینوزیت بکار میرود .در این رادیوگرافی سینوسهای فرونتال واتموئی44د ق44دامی و خلفی 4دول 4ک کال4 4ال ،تکنی4 مشاهده می شوند .اما رادیوگرافی اختصاصی برای مشاهده سینوس فرونت4 ( ) Caldwellمی باشد .برای تشخیص شکستگی استخوان گونه (زایگوما) و اتصاالت این استخوان با استخوانهای فرونتال ،ماگزیالر و تمپورال ،شکستگی های بینی و دیواره های طرفی ،تحت4444انی و فوقانی اربیت از تکنیک (ساب منتوورتکس و عکس لترال) استفاده می شود. اهداف مطالعه هدف كلي طرح: بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن در مرکز آموزش444ی درمانی امام رضا (ع) تبریز در سال 1392 اهداف اختصاصي طرح: )1تعیین فراوانی سینوزیت مزمن و انحراف بینی در بیماران مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) )2تعیین علل سینوزیت مزمن در بیماران مورد بررسی )3تعیین علل انحراف بینی در بیماران مورد بررسی )4تعیین ارتباط بین انحراف بینی و بروز سینوزیت مزمن در بیماران مورد بررسی )5تعیین فراوانی سابقه جراحی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن )6تعیین فراوانی سابقه تروما در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن و انحراف سپتوم بینی فرضیههای طرح: ‌ فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن چقدر است؟ فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن در ارتباط با جنس و س4444ن بیماران چگونه است؟ میزان وجود سابقه مداخله جراحی برای اصالح انحراف سپتوم بی44نی در بیماران س44ینوزیت مزمن چقدر است؟ اهداف كاربردي طرح: بررسی میزان تاثیر انحراف بینی در بروز سینوزیت مزمن و تعیین میزان تاثیر مثبت سپتوپالستی در جلوگیری از آن بررسی متون 4ون سینوزیت مزمن یکی از شایعترین علل مراجعه بيماران به پزشك مي باشد .ساالنه در حدود 25میلی4 نفر در اياالت متحده امریکا به این بیماری مبتال می شوند و هزینه ای هنگفتی به سیس44تم پزش44کی اين كشور تحميل می گردد .با توجه به آمارهای ملی امریکا ،سینوزیت ،پنجمین بیماری تشخیصی است ک44ه برای آن آنتی بیوتیک تجویز می شود(.)9-12 سینوزیت مزمن در معیارهای معرفی شده بر اساس وجود گروهی از عالیم بیماری با یافت444444ه های رادیولوژیک مشخص می شود .در این میان توس444عه راهنماهای جامع ب444رای تش444خیص و درمان رینوسینوزیت ،یک بحث مهم برای متخصصین گوش و حلق و بینی ب44وده اس44ت .ليكن تص44ویربر داری تشخیصی به طورکلی جهت تایید تشخیص ,عود یا عوارض بیماری مورد استفاده قرار مي گیرد .پیشرفت در تکنیکهای تصویر برداری ,مانند سی تی اسکن و ،MRIتشخیص ,پیگیری و درمان این بیماری را افزایش داده است و لذا اغلبي از پزشکان سی تی اسکن را جهت تایید تشخیص سینوزیت مزمن و تعیین شدت بیماری بکار مي برند(.)13-17 4وارد 4ه راه در م4 4يين نقش4 4يز تع4 همچنین سی تی اسکن برای تعیین موارد واریاسیونهای آناتومیک و ن4 جراحی هم بکار مي رود .بنابراین سی تی اسکن به عنوان يك جز اساسی درپیگیری درمان س44ینوزیت مزمن بکار مي رود(.)18 واریاسیون های آناتومیک متعددی که بوسیله سی تی اسکن می توان تشخیص داد شامل :انحراف سپتوم بینی ،کونکابولوزا ،کونکای میانی پارادوکس ،واریانس های زائده قالبی ،سلول آگرنازی ،سلول هالر، سلول انودی و واریاسیون های بوال اتموئیدالیس ک44ه ب44ه ص44ورت مختصر توض44یحاتی در م44ورد این واریاسیون ها ذکر خواهد شد(.)19 انحراف سپتوم بینی که اغلب علت آن تکاملی است ولی به دنبال تروما هم ایجاد می گردد .در این حالت سپتوم بینی می تواند کورنه میانی را تحت فشار قرار داده و باعث تنگ شدن مئاتوس میانی شود( .)20 ,19 4د 4د و می توان4 4ه باش4 کونکابولوزا که به کورنه میانی هوادار اطالق می گردد ،می تواند یک یا دو طرف4 باعث انسداد مئاتوس میانی گردد(.)21 کونکای میانی پارادوکس به حالتی اطالق می شود که در آن کورنه میانی تحدبی به طرف خ444ارج یا دیواره لترال بینی پیدا کند و می تواند باعث وارد آوردن فشار ب44ه مئ44اتوس میانی و اختالل درن44اژ سینوس ها گردد(.)19 در واریاسیون های زائده قالبی این زائده می تواند به شکل های مختلف درآید و درناژ سینوس ها را مختل کند(.)19 سلول آگرنازی ,قدامی ترین سلول هوایی اتموئید است که در قدام لترال و پایین مجرای فرونتال قرار دارد و پنوماتیزاسیون بیش از حد این سلول می تواند باعث تنگی مجرای فرونتال و ایجاد سینوزیت مزمن فرونت444ال گردد(.)22 سلول هالر نیز از سلول های هوایی اتموئید است که به کف اربیت یا سقف ماگزیال رشد کرده و می تواند باعث سینوزیت مزمن ماگزیالری گردد(.)19 سلول انودی جزو سلول اتموئیدال خلفی است که در مسیر عصب اپتیک قرار دارد(.)22 بوال اتموئیدالیس بزرگترین و ثابت ترین سلول هوایی اتموئیدال قدامی است و پنوماتیزاسیون زیاد آن موجب انسداد استئومئاتال کمپلکس می گردد(.)22 ,19 4اق می 4ترال اتف4 با توجه به اینکه اغلب واریاسیون های آناتومیک به استثنای انحراف سپتوم بینی در دیواره ل4 افتد و ونتیالسیون و درناژ سینوس نیز در این ناحیه انجام می شود ،می توان انتظار داشت که این ناهنجاری های آناتومیک جریان موکوسیلیاری را مختل کرده و باعث مستعد شدن به سینوزیت مزمن می گردن44د.با این وجود نقش واریاسیون های آناتومیک در پاتوژنز سینوزیت مزمن به عنوان عامل مستعد کننده م44ورد تردی44د است(.)23 در کتاب Cummingsاز واریاسیون های آناتومیک به عنوان عامل زمینه ساز مهم برای سینوزیت مزمن یاد شده است(.)24 علل زیادی برای ایجاد سینوزیت مزمن مطرح است که اغلب همپوشانی دارند .یکی از علتهای سینوزیت مزمن که مربوط به خود میزبان است و کمتر اکتسابی می باشد تغییر در ونتیالس44یون و درن44اژ طبیعی سینوسهاست .علل گوناگونی می تواند درناژ سینوس ها را مختل کند .یکی از علل مهم ،واریاسیون های آناتومیک سینوس ها هستند.از علل مهم دیگر می توان پولیپوز ,تومورها ,انحراف سپتوم بینی ,اجسام خارجی را نام برد.)25(. 4ورد 4اگونی در م4 4ایج گون4 مطالعات بسیاری برای اثبات این اثر در جوامع مختلف انجام شده است و نت4 ارتباط هر کدام از واریاسیون های آناتومیک و سینوزیت مزمن بدست آمده است .مثال شیوع گزارش شده در مورد انحراف سپتوم بینی در گروه های مورد مطالعه %12تا %58در جوامع متفاوت است(26 ). از لحاظ تاثیر این واریاسیون بر سینوزیت مزمن بصورت تئوریک بیان شده است که انحراف شدید سپتوم می تواند بر کورنه میانی فشار آورده و باعث تنگ شدن مئاتوس میانی گردد(.)24 این انحراف باید بسیار شدید باشد تا بتواند باعث ایجاد این اثر فشاری گردد .تعریف متعدد و مختلفی از انحراف سپتوم بینی و درجه بندی آن از لحاظ شدت در منابع و مراجع وجود دارد .لذا به این مسئله باید توجه کرد که وجود انحراف سپتوم از خط وسط عامل مستعد کننده برای سینوزیت مزمن می باشد( .)27 ,8 سینوزیت به عنوان یک علت مهم و شایع موربیدیتی در تمام سنین رو به افزایش است .از جمله عوام44ل زمینه ساز این بیماری می توان از انحراف تیغه میانی بینی نام برد .رینوسینوزیت مزمن در حال حاضر با وجود گروهی از اختالالت با ویژگی هایی چون التهاب مخاط بینی و سینوس های پارانازال حداقل ب44ه مدت 12هفته مشخص می شود ،در این بیماران عالیم ترشحات بینی ،احتقان بینی و دردهای صورتی در گزارش های اولیه دیده شده است ،ولی وجود تمامی عالیم با هم الزامی نیست(.)28 دالیل شایع بروز سینوزیت شامل عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی ،رینیت آلرژیک ،رینیت وازوموتور و بعضا انحراف سپتوم بینی است(.)29 اختالالت میکروآناتومیک در دیواره جانبی بینی و سینوسها میتواند موجب تنگی راه تخلیه و اختالل در تهویه سینوسها گردد و همچنین استعداد ابتال به عفونت سینوس را افزایش دهد .انحراف Sشکل سپتوم بینی ،کونکابولوزا ،زائده آنسینیت با انحراف بداخل ،بزرگی بوالی اتموئید و استیوم فرعی در بیماران دچار سینوزیت مزمن شیوع باالتری دارند و می توانند از عوامل زمینه ساز سینوزیت مزمن باشند(.)30 انحراف سپتوم نیز بیشترین وشایعترین دفورمیتی بینی است که می تواند مادرزادی یا اکتسابی باش44د. شیوع انحراف بینی در مطالعه اویگا بر اساس سی تی اسکن % 40بوده است(.)1 شیوع نسبتا باالی سینوزیت و انحراف بینی و عوارض احتمالی متعاقب آن از جمل44ه س44لولیت اربیت، مننژیت ،ترومبوز سینوس کاورنوس و ...و همچنین عوارض ناشی از انحراف سپتوم بی44نی در مراح44ل ابتدایی در رادیوگرافی قابل مشاهده می باشند و در این مرحله قابل درمانند. تنگی این گذرگاه سبب بروز اختالل جریان موکوسیلیاری می گردد ک44ه این مسئله منج44ر ب44ه اس44تاز ترشحات و التهاب مخاطی ،آزادسازی مدیاتورها ،تجمع میکروبی ،مهاجرت سلولهای التهابی و تش44کیل یک سیکل معیوب می شود(.)31 ,1 این ناحیه شامل زائده آنسینیت ،هیاتوس سمی لوناریس ،اتموئیدبوال و سایر سلولهای اتموئید ق44دامی، رسس فرونتال و استیوم ماگزیالری می باشد(.)31 در مطالعه زادانفرخ و همکاران در سال 1380در تهران ,که جهت بررسی مقایسه ای وضعیت آناتومیک دیواره جانبی بینی در بیماران مبتال به سینوزیت انجام شده است ،یکصد مجموعه بینی و سینوس بررسی 4یوع 4ود .ش4 گردید .فراوانی انحراف سپتوم به شکل Sدر بیماران دچار سینوزیت مزمن % 28موارد ب4 کونکابولوزا دراین بیماران برابر % 32بوده است(.)30 در مطالعه کندی و همکاران در سال 1999انحراف سپتوم در بیماران دچار سینوزیت مزمن ش444یوعی معادل %21داشت(.)31 اشتامبرگر انحراف سپتوم را بعنوان عامل زمینه ساز سینوزیت مزمن مطرح می نماید(.)31 Arslanو همکاران طی مطالعه ای در سال 1999شیوع کونکابوالزا را در %30بیماران مبتال به س444ینوزیت مزمن ذکر نموده اند(.)2 Jorissenو همکاران در سال 1996کونکابولوزا را از عوامل موثر در شیوع سینوزیت مزمن قلمداد نموده اند(.)32 در مطالعه Aktasو همکاران در سال 2001که در مورد ارتباط کونکا بولوزا ،انحراف بینی و سینوزیت انجام داده اند و در این تحقیق با CTاسکن سینوس های پارانازال بیماران مبتال به سینوزیت مورد بررسی قرار گرفته اس44ت و این ارتباط را تایید نموده اند(.)8 Collectو همکاران در سال 2003مروری بر مقاالت انگلیسی و فرانسوی منتشر ش44ده بین سالهای 1980ت44ا 2001 انجام داده اند که نشان دهنده ی افزایش شیوع وشدت در بیماری های سینوسی مرتبط با افزایش زاوی444ه انحراف سپتوم در ناحیه استیومیاتال کمپلکس بود و ارتباط چشمگیری بین شکل سپتوم بینی و شدت بیماری سینوس را نشان داد(.)7 در مطالعه شیخی و همکاران که در سال 1389در اصفهان انجام شد ،شایعترین عالمت در سینوزیت مزمن انس44داد راه تنفسی بینی با %66و نادرترین عالمت تب ولرز با 8/1درصد بوده است(.)33 سپتوپالستی عبارت است از جراحی اصالح انحراف تیغه میانی بینی .تیغه میانی بی444نی (سپتوم) ممکن است به علل گوناگون دچار انحراف از خط وسط باشد .از علل شایع انحراف سپتوم بی44نی میت44وان ب44ه آسیب های ناشی از ضربات وارده به بینی اشاره نمود .از طرفی ممکن است طی فرایند رش444د سپتوم بینی دچار انحراف از خط وسط گردد و یا اینکه آسیب وارده به بینی نوزاد حین عبور از کانال زایمانی زمینه انحراف بینی را در آینده فراهم آورد(.)34 ,7 ,1-3 انحراف سپتوم بینی از علل مهم گرفتگی بینی و خونریزی مکرر از بینی است .برخی اوقات نیز انحراف سپتوم بینی موجب سردرد در بیمار است و نیز سینوزیت مزمن می تواند به علت گرفتگی بی44نی و ع44دم تخلیه مناسب سینوس ها ناشی از انحراف سپتوم بینی دیده شود .با عمل جراحی اصالح انحراف بی444نی مسائل یاد شده برطرف می گردند .به عنوان مثال فردی که دچار سردرد مزمن است و علت سر درد وی انحراف سپتوم و تماس با دیواره الترال است با جراحی سپتوپالستی از سر درد رهایی می یابد .یا اینکه خرخر شبانه در بیماری که دچار انحراف شدید سپتوم است با جراحی سپتوپالس44تی بهب44ود می یاب44د. سپتوپالستی معموال شکل ظاهری بینی را تغییر نمی دهد .اما میتوان همزمان با جراحی زیبایی بی444نی اقدام به سپتوپالستی نمود تا عالوه بر شکل ظاهری بینی تنفس بیمار نیز بهبود یابد.)8 ,5( . تصویر :2-1عدم تخلیه مناسب سینوس ها ناشی از انحراف سپتوم بینی عدم اصالح انحراف تیغه بینی می تواند عالوه بر انسداد تنفسی بینی ،فرد را مستعد سینوزیت های مکرر یا مزمن نماید .در موارد شدید انحراف تیغه می تواند در شکل ظاهری بینی نیز غیر قرینگی ایجاد کند(.)35 ,20 ,1 در مطالعه الهی و همکاران در سال 1997با بررسی 122بیمار گزارش نمودند که افزایش زاوی44ه انحراف سپتوم با بیمارای های دوطرفه سینوس و آبنورمالیتی های توربیننت میانی در دو طرف و اتموئید بوال پرومیننس همراه است و افزایش شیوع و شدت بیماری های سینوس ها با افزایش انحراف در این مطالعه همراه بود(.)20 دقیقی و همکاران در سال 2007شیوع انحراف بینی را %34و سینوزیت در ارتباط با آن را %65 بیان کرده اند(.)21 مطالعه Gencerنشان داد که سینوس ماگزیالری درسمت مقابل انحراف شدید سپتوم بینی تمایل به افزایش حجم دارد .عالوه بر این ،شانس پیدا کردن یافته های سینوزیت ماگزیالری در همان طرف به انحراف شدید سپتوم به میزان قابل توجهی افزایش یافته بود(.)36 مطالعه دیگری توسط Lindertو همکاران در سال 2008به طریقه آندوسکوپی انجام شد ک444ه انحراف بینی شیوعی برابر %48داشت و در %9/62موارد انها سینوزیت وجود داشت(.)37 در مطالعه Kyle D. Smithدر سال 2010انحراف بینی و سینوزیت در CBCTبر روی 883بیمار، شیوع % 20به دست آمد که علت شیوع کم آن بررسی انحراف شدید بیش از mm 4بود(.)35 در مطالعه Daneseو همکاران انحراف غیرمعمول زائده آنسینیت در %31بیماران مبتال به س44ینوزیت 4ودن 4گ نم4 4وجب تن4 4ینیت م4 مزمن گزارش شده است ،لذا به نظر می رسد انحنای به خارج زائده آنس4 OMCشده که در بروز سینوزیت نقش بسزایی دارد (.)36 در مطالعه Joeو همکاران بر روی 995بیمار مبتال به سینوزیت مزمن ،در %34م44وارد هی44پرتروفی 4د در 4والی اتموئی4 4وایی ب4 4ر ه4 4زرگی و پ4 4ی از ب4 بوالی اتموئید مشاهده شد .با توجه به اثر تنگی ناش4 ( )Ostiumetal Complexو آمار ذکر شده ،یکی از عوامل سبب ساز سینوزیت مزمن پره44وائی ب44والی اتموئید می تواند باشد .زائده آنسینیت با انحراف بداخل در %48بیماران مبتال وجود داش44ت .در این بیماران نمای توربینیت میانی دوبل ( )Doubled Middle Turbinateو تماس زائده آنسینیت با ش44اخک میانی مشهود بود.)38 ,21(. مواد و روش ها نوع مطالعه مقطعی -توصیفی – تحلیلی نمونه مورد مطالعه: شامل افراد مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) در طي سال 1392 حجم نمونه: از بین 250بیمار مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) با عالیم مشکوک به سینوزیت تعداد 100بیمار مبتال به سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14تا 60سال که توسط متخصص ENTویزیت شده اند ،وارد مطالعه شدند. معيارهاي ورود به مطالعه: )1 تشخیص قطعی سینوزیت مزمن )2 محدوده سنی 14تا 60 معيارهاي خروج از مطالعه: انصراف بیمار از ادامه شرکت در مطالعه. سن کمتر از 14سال و یا بیشتر از 60سال نحوه انجام مطالعه: ابزارهاي تحقيق: از طريق پرسش نامه و چک ليست هاي تهيه شده از شرح حال و معاینات و یافته های پاراکلینیکی روش انجام تحقیق: مطالعه حاضر به روش مقطعی و از نوع توصیفی – تحلیلی است .جمعیت مورد مطالع44ه ش44امل افراد مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) با عالیم مشکوک به سینوزیت می باشد .نمونه مورد مطالعه شامل 100بیمار مبتال به سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14تا 60سال می باشد که توسط متخصص ENTویزیت شده اند .این بیماران از نظر سن ،جنس، سابقه تروما ،سابقه جراحی انحراف سپتوم بینی ،وجود انحراف سپتوم و سابقه درمان بررسی ش44ده اند .وجود انحراف بینی بیماران در سی تی اسکن تایید شده اند .پس از انجام س44ی تی اس44کن سینوسها ی پارانازال توسط تکنیسین مجرب ،گزارش رادیولوژیک توس44ط ی44ک پزش44ک متخصص رادیولوژی نوشته شده و اطالعات مورد نیاز در برگه پرسشنامه بیمار وارد شده است. در بررسی گزارش رادیولوژیک ،افزایش ضخامت سینوسهای اتموئید قدامی و خلفی ،اسفنوئید ،فرونتال و ماگزیالری و انسداد کمپلکس استیومئاتال یا سطح مایع هوا به عنوان نشانه های سینوزیت مزمن در نظر گرفته شده است .سپس با توجه به ، staging Lund-McKayهر اسکنی با = 0scoreطبیعی و هر اسکنی با > 0scoreغیرطبیعی در نظر گرفته شد .اطالعات مربوط ب444ه بیماری س444ینوزیت و سابقه درمانی آنها و سابقه مداخله جراحی برای انحراف بینی (در صورت وجود) با اطالعات ارئه شده توسط بیماران و پرونده پزشکی آنان تکمیل گردیده است. داده های بدست آمده از مطالعه به وسیله روش های آماری توصیفی (فراوانی – درصد و میانگین ± انحراف معیار) آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل و آزمون رابطه مجذور کامل یا آزم444ون دقیق فیشر و با استفاده از نرم افزار آماری SPSS 17مورد بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت و مقدار Pکمتر از 05/0از لحاظ آماری معنی دار تلقی شد. مالحظات اخالقی: تمام شرکت کنندگان با اخذ رضايت وارد مطالعه شده اند. قبل از اجراي تحقيق اهداف مطالعه به بیماران اعالم شده است. در صورت تمایل شرکت کنندگان مي توانستند در هر بخشي از تحقيق که بخواهد از مطالعه خارج شوند. آنالیز آماری: با توجه به ماهیت متغیر های مطالعه در اهداف اختصاصی ،در مورد متغیر های کیفی فراوانی های مطلق و نسبی و درمورد متغیر های کمی میانگین ،میانه ،دامنه تغییرات و انحراف معیار ان4444دازه گیری شده و با توجه به استقالل گروه ها برای مقایسه متغ444یر های کیفی جهت انجام مقایس444ه از آزمون آماری کای دو ( ) k²و آزمون تفاوت میانگین استفاده شد .جهت قضاوت آماری سطح معنی داری 05/0مالک تصمیم گیری می باشد .برای تجزیه تحلیل داده ها از برنام44444ه نرم افزاری SPSSنسخه 17استفاه شد. یافته ها : در فاصله زمانی یک ساله که این مطالعه انجام گرفته است 250 ،بیمار با شکایاتی از قبیل گرفتگی بینی ,ترشحات پشت حلق و سایر عالیم مشکوک به سینوزیت به درمانگاه گوش ,حلق و بینی امام رضا(ع) مراجعه نموده اند که در این میان 100بیمار با توجه به تاریخچه بیماری ,معاینات بالینی و یافته های پاراکلینیکی مبتال به سینوزیت مزمن بودند. ميانگين سنی این بیماران برابر ،30.34کم سن ترین بیمار 14سال و مسن ترین بیمار 60سال سن داشتند. نمودار :4-1پراکندگی و میزان فراوانی بیماران بر اساس سن سینوزیت مزمن در این بیماران در 37درصد با انحراف سپتوم ،در 2/34درص4444د با آلرژي ،در22 درصد با ناهنجاري آناتوميک و در 8/6درصد با پوليپ بيني همراه بوده است ،خوشبختانه در هیچکدام از بیماران تومورهای داخل بینی عامل سینوزیت نبوده است. از میان این بیماران 70درصد مرد و 30درصد زن هستند. نمودار :4-2درصد فراوانی بیماران بر اساس جنسیت از کل نمونه مورد بررسی 53 ،درصد انحراف بینی داشته اند 30 ،درصد انحراف سپتوم ب444ه سمت راست و 23درصد انحراف سپتوم به سمت چپ دارند. نمودار :4-3درصد فراوانی بیماران بر اساس انحراف تیغه بینی در اغلب بیماران عالیم سینوزیت بیش از 3ماه بوده است: در 42درصد بیماران عالیم 3تا 6ماه وجود داشته است .در 29درصد بیماران عالیم 6تا 12ماه طول کشیده است و در 29درصد باقیمانده عالیم سینوزیت بیش از یک سال طول کشیده است. نمودار :4-4درصد فراوانی بیماران بر اساس مدت زمان ابتال به سینوزیت طبق گزارشات اخذ شده از سی تی اسکن سینوس های این بیماران ,در 5/41درص4444د بیماران سینوس اتمویید ،در 3/9درصد بیماران سینوس اسفنویید ،در 1/13درصد بیماران سینوس فرونتال و در 36درصد بیماران سینوس ماگزيالري درگیر بوده است. تمامی بیماران حداقل یک دوره تحت درمان دارویی ( خودسرانه یا تحت نظر پزش444ک) برای درمان این بیماری قرار گرفته بودند. از میان این بیماران 12بیمار سابقه سپتوپالستی داشته اند. از میان 53بیماری که انحراف سپتوم داشته اند میزان انحراف بینی در 17درصد بیماران به نحوی بوده است که که منجر به بسته شدن دهانه سینوس و گرفتگی کامل بینی و ایجاد عالمت در آنها شده است. سابقه تروما : برای متغیر سابقه تروما ،فراوانی و درصد محاسبه و نمودار ستونی آن رسم شده است. از کل نمونه مورد بررسی 38 ،درصد سابقه تروما دارند نمودار :4-5درصد فراوانی بیماران بر اساس سابقه تروما علل ماژور: شکایت اصلی و علت اصلی مراجعه بیماران شامل: احساس فشار در صورت ( 56درصد) ،خونريزي بيني ( 6درصد) ،احساس پري در صورت (42 درصد) ،انسداد بيني ( 86درصد) ،خروج ترشحات چرکي از بيني ( 28درص44د) ،ترش44حات چرکي پشت حلق ( 54درصد) ،تغيير رنگ ترشحات خلفي ( 6درصد) و کاهش حس بويايي (4 درصد) بوده است. نمودار :4-6درصد فراوانی بیماران بر اساس شکایت اصلی علل مینور: از میان سایر علل کم اهمیت تر مراجعه بیماران به پزشک می ت44وان از :سردرد ( 1/54درص44د) ،تب ( 7/2درصد) ،بوی بد دهان ( 2/62درصد) ،خستگی ( 1/8درصد) ،سرفه ( 4/5درصد) و احساس فشار در گوش ( 6/21درصد) نام برد . نمودار :4-7درصد فراوانی بیماران بر اساس شکایت همراه رابطه انحراف تيغه بيني و جنسيت: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي‌دو استفاده شده است .فرض صفر در این آزمون مستقل میش44ود. بودن متغيرها است .اگر سطح معنی‌داری آزمون کمتر از 05/0باشد فرض صفر رد ‌ یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. 4ر 4ون براب4 4ني‌داري آزم4 خيدو برابر ،0/100درجه آزادي برابر 2و سطح مع4 مقدار آزمون ‌ معنيداري آزمون کمتر از 05/0است فرض اس44تقالل دو ‌ 001/0است .با توجه به اينكه سطح 4نيداري وج44ود دارد .در ميشود .يعني بین انحراف تيغه بيني و جنسيت رابطه مع‌ 4 متغير رد ‌ زنان انحراف راست و در مردان انحراف چپ بیشتر است. رابطه انحراف تيغه بيني و سابقه تروما: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي‌دو استفاده شده است .فرض صفر در این آزمون مستقل میشود. بودن متغيرها است .اگر سطح معنی‌داری آزمون کمتر از 05/0باشد فرض صفر رد ‌ یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. خيدو برابر ،43/47درجه آزادي برابر 2و سطح معني‌داري آزمون برابر مقدار آزمون ‌ معنيداري آزمون کمتر از 05/0است فرض اس44تقالل ‌ 001/0است .با توجه به اينكه سطح 4ود 4نيداري وج4 دو متغير رد مي‌شود .يعني بین انحراف تيغه بيني و سابقه تروما رابطه مع‌ 4 دارد. رابطه انحراف تيغه بيني و سابقه سپتوپالستي: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي‌دو استفاده شده است .فرض ص44فر در این آزم44ون معنیداری آزمون کمتر از 05/0باشد فرض صفر رد ‌ مستقل بودن متغيرها است .اگر سطح میشود .یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. ‌ خيدو برابر ،87/36درجه آزادي برابر 2و سطح معني‌داري آزمون برابر مقدار آزمون ‌ معنيداري آزمون کمتر از 05/0است فرض اس44تقالل ‌ 001/0است .با توجه به اينكه سطح 4نيداري 4ه مع‌ 4 دو متغير رد مي‌شود .يعني بین انحراف تيغه بيني و سابقه سپتوپالستي رابط4 وجود دارد .در بیمارانی که سابقه سپتوپالستي ندارند انحراف راست بیشتر است. رابطه انحراف تيغه بيني و سن: برای آزمون این فرضیه ،از آنالیز واریانس یکطرفه استفاده شده است .فرض صفر در آن44الیز واریانس برابر بودن میانگین متغير وابسته در تمام سطوح متغیر مستقل است .اگر سطح مع44نی داری آزمون کمتر از 05/0باشد فرض صفر رد خواهد شد .رد فرض صفر به معن444ای ارتباط داشتن متغیرها است. سطح معنی داری آنالیز واریانس برابر 407/0است .با توجه به بزرگتر بودن سطح معنی‌داری نمیشود .در نتیجه بین انحراف تيغه بيني و سن رابطه آنالیز واریانس از ،05/0فرض صفر رد ‌ معنیداری وجود ندارد. ‌ بحث سینوزیت به عنوان یک علت مهم و شایع موربیدیتی در تمام سنین رو به افزایش است .از جمله عوام44ل زمینه ساز این بیماری می توان از انحراف تیغه میانی بینی نام برد .در این مطالعه به بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتال به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رض444ا در سال 1392پرداخته شده است. در این مطالعه % 40بیمارانی که عالیم مشکوک به سینوزیت داشته اند ،مبتال به سینوزیت مزمن ب44وده اند. 4ع 4ا %58در جوام4 شیوع گزارش شده در مورد انحراف سپتوم بینی در گروه های مورد مطالعه %12ت4 مختلف متفاوت است (.)26 دقیقی و همکاران در سال 2007شیوع انحراف بینی را %34و سینوزیت در ارتباط با آن را %65بیان کردند(.)21 4ان 4ه نش4 4د ک4 در مطالعه شیخی و همکاران همه بیمارن عالوه بر سینوزیت دارای انحراف بینی بوده ان4 دهنده ی ارتباط قوی بین این دو می باشد(.)33 شیوع انحراف بینی در مطالعه اویگا بر اساس سی تی اسکن % 40بوده است(.)1 از بین 100بیمار بررسی شده در این مطالعه که مبتال به سینوزیت مزمن ب44وده ان44د 53درص44د بیماران انحراف تیغه بینی داشته اند که شبیه به مطالعات مشابه قبلی می باشد. از بین این بیمارن 38درصد سابقه ترومای بینی را ذکر می کردند. در مطالعه شیخی و همکاران بیشترین فراوانی سینوزیت مزمن مربوط به گروه سنی 20-29سال و کمترین فراوانی مربوط به گروه باالی 50سال بوده است(.)33 در مطالعه ی ما نیز بیشترین فراوانی سینوزیت مزمن مربوط به گروه سنی 20تا 40سال می باشد علت شایعتر بودن این بیماری در این سنین می تواند مربوط به در معرض تروما بودن بیش44تر این گروه ،عدم کمپلیانس دارویی مناسب و نیز ارتباط بیشتر افراد این گروه با مواد آلرژن باشد. در مطالعه شیخی و همکاران ارتباط قوی بین شدت انحراف بینی و میزان شدت سینوزیت وج44ود داشته است و نتایج آن نشان داد که انحراف شدید بینی ،%2/30متوسط %2/44و خفیف%6/25 موارد وجود دارد و توزیع فراوانی سینوزیت بر حسب شدت آن ش44امل س44ینوزیت خیلی ش44دید ،%22شدید ،%6/16متوسط %4/39و خفیف %22می باشد(.)33 در این مطالعه بین سن و وجود انحراف سپتوم بینی ارتباط معنی دار وجود نداشته اس44ت ولی این ارتباط در مورد جنسیت /سابقه تروما /سابقه سپتوپالستی و انحراف سپتوم بینی مع44نی دار ب44وده است. Arslanو همکاران شیوع کونکابوالزا را در %30بیماران مبتال به سینوزیت مزمن ذکر نم4444وده اند(. )2 Jorissenو همکاران کونکابولوزا را از عوامل موثر در شیوع س44ینوزیت مزمن قلم44داد نم44وده اند(.)32 علل سینوزیت مزمن در بیماران این مطالعه در 37درصد انحراف سپتوم ،در 2/34درصد آلرژي، در 9/21درصد ناهنجاري آناتوميک (کورناهای هیپرتروفیک ،کونک44ا بول44وزا) و در 8/6درص44د پوليپ بيني است و در هیچکدام از بیماران تومورهای داخل بینی عامل سینوزیت نبوده است. بنابر گزارشهای فوق و نتایج حاصل از مطالعه حاضر ،کونکابولوزا را می توان از عوامل زمینه ساز سینوزیت مزمن در نظر گرفت. در این مطالعه شایعترین علت شناخته شده ی انحراف سپتوم بینی تروما می باشد. در میان بیماران مورد بررسی در این مطالعه 12مورد تحت عمل جراحی سپتوپالس444تی قرار گرفته اند .شایان ذکر است ارزیابی میزان تاثیر عمل جراحی سپتوپالستی در درمان سینوزیت مزمن نیازمند بررسی تمامی بیمارانی که تحت عمل جراحی سپتوپالستی قرار گرفت44ه ان44د و پیگیری آنها جهت تعیین میزان عود سینوزیت مزمن است که این اطالعات در این مطالعه قابل دسترسی و ارزیابی نبوده است. در این بررسی بیشتر بیماران مبتال به سینوزیت مزمن مذکر بوده اند. در مطالعه شیخی و همکاران نیز فروانی سینوزیت مزمن و انحراف سپتوم بینی در افراد مذکر شایعتر بوده است(.)33 با توجه به اینکه شایعترین علت زمینه ساز سینوزیت در این بررسی انحراف تیغه بینی بوده ک44ه این ریسک فاکتور در افراد مذکر شایعتر بوده (هم به صورت مادرزادی و هم اکتسابی) علت این امر نیز قابل توجیه می باشد. نتیجه گیری سینوزیت مزمن در افراد مذکر شایعتر است. در محدوده سنی 20-40سالگی سینوزیت مزمن شایعتر است. شایعترین عامل شناخته شده مساعد کننده سینوزیت مزمن ،انحراف سپتوم بینی می باشد. شایعترین علت شناخته شده ی انحراف بینی در بیماران مورد بررسی در این مطالعه تروما می باشد. بیشترین فراوانی درگیری سینوس ها مربوط به سینوس اتموئید است. با توجه به ارتباط سینوزیت مزمن با انحراف سپتوم بینی بنظر می رس444د تع444یین روش های درمانی و پروفیالکسی موثر بر سینوزیت در افراد دارای انحراف سپتوم بینی ضرورت زیادی داشته باشد. پیشنهادات انجام مطالعه ای جهت بررسی تاثیر سپتوپالستی در میزان بروز مجدد سینوزیت بر روی بیماران مبتال به سینوزیت مزمن و انحراف بینی که تحت سپتوپالستی قرار گرفته اند. انجام مطالعه در سطوح باالتر و جامعه آماری بزرگتر بررسی سوش های باکتریایی و نیز قارچی ایجاد کننده سینوزیت و نیز مقایسه درمان های مختلف موثر بر این عوامل بررسی تاثیر فاکتورهایی از قبیل مصرف سیگار ،آسم و ...در نتیجه عمل جراحی سپتوپالس44تی و عود سینوزیت منابع 1. Dewees S. Nose and paranasal sinuses. In: Cummings C, editor. Otolaryngology - head and neck surgery.Philadelphia: Mosby; 1991. p. -19.111 2. Arslan H, Aydınlıoğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999;26(1):39-48. 3. Mays S. Nasal septal deviation in a mediaeval population. American journal of physical anthropology. 2012;148(3):319-26. 4. Tsai T-L, Lan M-Y, Ho C-Y. There is no structural relationship between nasal septal deviation, concha bullosa, and paranasal sinus fungus balls. The Scientific World Journal. 2012;2012. 5. Uygur K, TÜz M, Doğru H. The correlation between septal deviation and concha bullosa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003;129(1):336. 6. Gencer ZK, Ã M, Okur A, KaraÃSavuÅŸ S, Saydam L. The effect of nasal septal deviation on maxillary sinus volumes and development of maxillary sinusitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2119; .5-1 7. Collet S, Bertrand B, Cornu S, Eloy P, Rombaux P. Is septal deviation a risk factor for chronic sinusitis? Review of literature. Acta oto-rhinolaryngologica belgica. 2000;55(4):299-304. 8. Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology. 10. Van Cauwenberge P, Watelet J. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax. 2000;55(Suppl 2):S20. 11. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, Hamilos DL, Jacobs M, Kennedy DW, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2003;129(3):S1-S32. 12. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1995;113(1):104-9. 13. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. American journal of rhinology. 2003;17(1):27-32. 14. Zinreich SJ. Imaging of chronic sinusitis in adults: X-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1992;90(3):445-51. 15. Bhattacharyya N, Fried MP. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2003;113(1):125-9. 16. Sobin J, Engquist S, Nord CE. Bacteriology of the maxillary sinus in healthy volunteers. Scandinavian journal of infectious diseases. 1992;24(5):633-5. 17. صفحه/ 16 فصل/ 1999 سال/ کتاب تصویربر داری تشخیصی/ کاسه چشم و گرد ن،فصل سینوسها/پیتر آرمسترانگ 4 تا436. 18. Hwang PH, Irwin SB, Griest SE, Caro JE, Nesbit GM. Radiologic correlates of symptombased diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003;128(4):489-96. 19. James B, Snow JR, Ballenger JJ. Ballengers Otorhinolaryngology Head and nech surgery 16th ed. Hamilton, BC Decker 2003: 547- 560 20. Elahi MM, Frenkiel S, Fageeh N. Paraseptal structural changes and chronic sinus disease in relation to the deviated septum. The Journal of otolaryngology. 1997;26(4):236-40. 21. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. American Journal of Neuroradiology. 2004;25(9):1613-8. 22. Watelet J-B, Cauwenberge PV. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. Allergy. 1999;54(s57):14-25. 23. Elahi B. Ostoeology, 9th ed. Tehran, Jeihon 1987;167, 172, 173, 176, 208. 24. Cummings CW. Otolaryngology head & neck surgery, 2, 4th ed. Philadelphia, Mosby 2005; 1183-1195. 25. Mayers EN, Blueston CD, Brachmann DE, Krause CJ. Advances in otolaryngology-Head &neck surgery, 1st ed. St Louis, Mosby 1996: 255-266 26. Perez-Pinas I, Sabate J, Carmona A, Catalina-Herrera C, Jimenez-Castellanos J. Anatomical variations in the human paranasal sinus region studied by CT. Journal of anatomy. 2000;197(02):221-7. 27. Harar R, Chadha N, Rogers G. The role of septal deviation in adult chronic rhinosinusitis: a study of 500 patients. Rhinology. 2004;42(3):126-30. 28. New definitions issued by experts in treatment of upper respiratory disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;13: 702 29. Dykewicz MS. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 111(2). بررسي مقايسه‌اي وضعيت آناتوميك ديواره جانبي بيني بيماران مبتال به.)1380( . نادریان م, زادانفرخ ه.30 -427 : 26 شماره،8 سال. مجله دانشگاه علوم پزشکی ایران.سينوزيت مزمن و اجساد نرمال بروش آندوسكوپي 424 31. Hosemann W., Minimally Invasive Endonasal sinus surgery. 1th ed, Thieme., Boston 200, 2-8. 32. Jorissen M, Hermans R, Bertrand B, Eloy P. Anatomical variations and sinusitis. Acta otorhino-laryngologica belgica. 1996;51(4):219-26. مجله. بررسی تاثیر انحراف سپتوم بینی در ایجاد سینوزیت مزمن.)1389( . ترکزاده آ، یثربی م، شیخی م.33 568-573 ،5 شماره:2 دوره.دانشکده دندانپزشکی اصفهان 34. Li L, Han D, Zhang L, Li Y, Zang H, Wang T, et al. Aerodynamic investigation of the correlation between nasal septal deviation and Chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2012;122(9):1915-9. 35. Smith KD, Edwards PC, Saini TS, Norton NS. The prevalence of concha bullosa and nasal septal deviation and their relationship to maxillary sinusitis by volumetric tomography. International journal of dentistry. 2010;2010. 36. Gencer ZK, Özkırış M, Okur A, Karaçavuş S, Saydam L. The effect of nasal septal deviation on maxillary sinus volumes and development of maxillary sinusitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013;270(12):3069-73. 37. Sazgar AA, Massah J, Sadeghi M, Bagheri A, Rasool E. The incidence of concha bullosa and the correlation with nasal septal deviation. B-ENT. 2007;4(2):87-91. 38. Joe JK, Ho SY, Yanagisawa E. Documentation of variations in sinonasal anatomy by intraoperative nasal endoscopy. The Laryngoscope. 2000;110(2):229-35. پايان